France Mutuelle

France Mutuelle

qui est derrière ce nom

Le nom est si générique qu’il pourrait désigner à peu près n’importe quoi dans le paysage de la protection sociale française. Il correspond pourtant à une structure identifiée : Groupe France Mutuelle, un organisme de complémentaire santé et de prévoyance dont le siège se trouve à Paris.

Son statut est celui d’une mutuelle relevant du livre II du code de la mutualité, le texte qui régit les organismes pratiquant des opérations d’assurance sur le mode mutualiste. À ce titre, la structure est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, l’ACPR, adossée à la Banque de France, qui vérifie que les organismes d’assurance et de mutualité disposent des réserves nécessaires pour honorer leurs engagements. Elle adhère par ailleurs à la Fédération nationale de la Mutualité Française, qui regroupe la majorité des mutuelles santé du pays.

L’histoire de la structure remonte aux années trente et a traversé plusieurs changements de dénomination avant d’aboutir au nom actuel. Sur son propre site, l’organisme fait état d’environ 160 000 personnes protégées, d’un effectif de l’ordre de 170 salariés et d’un volume de cotisations annuelles supérieur à 100 millions d’euros. Ces chiffres viennent de l’organisme lui-même : ils donnent un ordre de grandeur, celui d’une mutuelle de taille moyenne dans un secteur dominé par quelques très gros groupes. Son activité couvre la complémentaire santé souscrite à titre individuel, les contrats collectifs d’entreprise et la prévoyance.

Mutuelle, assureur, institution de prévoyance

ce que le statut change

Trois familles d’organismes couvrent les frais de santé en France, et la différence n’est pas cosmétique. Les sociétés d’assurance relèvent du code des assurances, les institutions de prévoyance du code de la Sécurité sociale, les mutuelles du code de la mutualité.

Cette dernière caractéristique a des conséquences concrètes. Une mutuelle appartient à ses adhérents, qui ne sont pas juridiquement des clients mais des membres. Elle ne verse pas de dividendes : les excédents alimentent les réserves ou financent des actions de prévention. Sa gouvernance passe par une assemblée générale composée de délégués élus par les adhérents, laquelle élit à son tour un conseil d’administration. Ce droit de vote existe réellement et s’exerce lors des élections de délégués, encore faut-il que l’adhérent sache qu’il en dispose, ce qui reste la limite pratique du modèle.

Ce statut ne dit rien du niveau de service, ni du prix. Une mutuelle n’est pas mécaniquement moins chère qu’un assureur, et l’inverse n’est pas vrai non plus. Ce qu’il faut en retenir, c’est la logique de fonctionnement : là où une société d’assurance arbitre entre l’intérêt de ses assurés et celui de ses actionnaires, une mutuelle n’a que le premier terme de l’équation. Cela ne la dispense d’aucune contrainte économique, à commencer par l’équilibre entre cotisations encaissées et prestations versées.

Ce que rembourse une complémentaire santé, et ce qu’elle ne rembourse pas

Le système français fonctionne à deux étages, et c’est de cette architecture que naissent la plupart des malentendus.

Au premier étage, l’Assurance maladie rembourse une fraction d’un tarif de référence qu’elle fixe elle-même, appelé base de remboursement. Ce tarif n’est pas le prix payé : c’est une valeur administrative. Pour une consultation, pour une prothèse dentaire ou pour une paire de lunettes, l’écart entre la base de remboursement et le prix réellement facturé peut être considérable.

Au second étage, la complémentaire santé intervient pour combler tout ou partie de la différence. Le reste à charge est ce qui subsiste une fois les deux interventions faites. Il n’est jamais nul par principe : il dépend du niveau de garanties souscrit, des tarifs pratiqués par le professionnel et de la nature de l’acte.

Trois postes concentrent l’essentiel des difficultés : l’optique, le dentaire et l’audiologie, précisément ceux que le dispositif 100 % Santé a voulu traiter. Ce dispositif permet d’accéder à des équipements intégralement pris en charge par la combinaison de l’Assurance maladie et de la complémentaire, à deux conditions. Il faut disposer d’un contrat dit responsable, ce qui est le cas de la grande majorité des contrats, et choisir un équipement appartenant au panier concerné, dont les prix sont plafonnés. En dehors de ce panier, les règles habituelles s’appliquent et le reste à charge revient.

Restent les zones que la complémentaire santé ne couvre pas, ou mal. Les dépassements d’honoraires au-delà d’un certain plafond, les actes non remboursables par l’Assurance maladie, les médecines dites douces, généralement prises en charge sous forme d’un forfait annuel limité à quelques séances, ou encore certains équipements haut de gamme. Aucun contrat ne couvre tout : le vérifier ligne à ligne avant de signer vaut mieux que de le découvrir après une intervention.

Lire une grille de garanties sans se tromper

Quand un tableau annonce une garantie à cent pour cent, il ne dit pas que la dépense sera intégralement remboursée. Il dit que le total versé, Assurance maladie et complémentaire réunies, atteindra cent pour cent de la base de remboursement. Si le praticien facture au-delà de cette base, la différence reste à votre charge. Une garantie annoncée à deux cents pour cent signifie que le total peut atteindre le double du tarif de référence, ce qui absorbe une part des dépassements, mais pas nécessairement leur totalité.

D’autres postes ne s’expriment pas en pourcentage mais en euros : un forfait annuel pour les montures, un montant par séance pour certains praticiens, un plafond global pour un poste donné. Ces valeurs sont plus lisibles, à condition de vérifier leur périodicité : un forfait s’entend le plus souvent par an et par bénéficiaire, mais pas toujours.

Trois points méritent une attention particulière avant de comparer deux devis. Les plafonds annuels, qui limitent la prise en charge quel que soit le pourcentage affiché. Les délais d’attente, périodes pendant lesquelles certaines garanties ne s’appliquent pas encore après la souscription. Et le périmètre exact des bénéficiaires, notamment pour les enfants majeurs et les conjoints.

Deux mécanismes pèsent enfin sur ce que vous débourserez réellement, et ils ne figurent pas toujours dans la colonne des pourcentages. Le tiers payant évite l’avance de frais : la part prise en charge est réglée directement au professionnel, ce qui change la trésorerie du foyer sans changer le montant final. Les réseaux de soins partenaires, eux, agissent sur le montant : chez les professionnels qui y adhèrent, les tarifs de certains équipements sont plafonnés par convention, ce qui réduit mécaniquement le reste à charge. Deux contrats affichant les mêmes garanties peuvent donc coûter des sommes différentes selon que vous consultez dans le réseau ou en dehors.

Changer de complémentaire

ce que la loi autorise

Le droit a évolué en faveur des souscripteurs, et beaucoup l’ignorent encore.

Depuis le 1^er décembre 2020, un contrat de complémentaire santé individuel peut être résilié à tout moment une fois passée sa première année, sans frais ni pénalité et sans avoir à se justifier. On parle de résiliation infra-annuelle. Il n’est plus nécessaire d’attendre une date anniversaire ni de respecter un préavis de deux mois, comme c’était le cas auparavant.

La démarche est en principe simple : lorsque vous souscrivez auprès d’un nouvel organisme, c’est à lui qu’il revient d’effectuer les formalités de résiliation auprès du précédent, afin d’éviter toute période sans couverture. Le nouveau contrat prend effet le lendemain de la fin de l’ancien.

Le cas des contrats collectifs d’entreprise obéit à une autre logique. La complémentaire santé collective est obligatoire pour les salariés du secteur privé, financée au moins pour moitié par l’employeur, et l’on n’en sort que dans des cas de dispense limitativement prévus. Un salarié couvert par le contrat de son entreprise n’a donc pas la même liberté qu’un particulier qui souscrit seul.

Les confusions de nom à éviter

France Mutuelle n’est pas la Mutualité Française. La seconde est la fédération qui regroupe les mutuelles santé et les représente auprès des pouvoirs publics ; elle n’assure personne directement. Adhérer à une mutuelle fédérée n’est pas adhérer à la fédération.

Le nom ne doit pas non plus être confondu avec les mutuelles d’assurance dommages, celles qui couvrent l’automobile et l’habitation. Beaucoup portent des noms voisins, mais elles relèvent le plus souvent du code des assurances et exercent un autre métier. Enfin, plusieurs organismes de santé utilisent des dénominations très proches, avec ou sans le mot « groupe », ce qui rend la vérification indispensable.

La méthode de vérification vaut pour n’importe quel organisme. Les mentions légales d’un site indiquent la dénomination exacte, le numéro d’immatriculation au registre national des mutuelles ou le numéro SIREN, le code dont relève la structure et l’autorité qui la contrôle. Ces quatre éléments suffisent à savoir à qui l’on a affaire. En cas de doute, l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution publie la liste des entités agréées, et c’est la seule référence qui fasse foi.